La CHIVA è una strategia terapeutica conservativa che si basa sulla comprensione delle ragioni che in un sistema venoso portano alla patologia. Il denominatore comune di ogni insufficienza venosa è l’aumento della pressione transmurale, la pressione risultante dalla azione contrapposte di forze che dall’interno della vena tendono a dilatarla, e di altre esterne alla vena che tendono a contenere la dilatazione. Le varici sono una conseguenza dell’aumento della pressione transmurale. L’insufficienza venosa è definita come l’incapacità del sistema venoso di mantenere una normale pressione transmurale venosa (TMP), necessaria per adempiere alle sue funzioni: di drenaggio tissutale, precarico del cuore destro e termoregolazione. Pertanto, l’eccesso di TMP è considerato la causa dei sintomi e dei segni dell’insufficienza venosa. Di conseguenza, il ripristino di una TMP normale è ritenuto obbligatorio e sufficiente per curare questa patologia. La pressione transmurale aumenta all’aumentare delle resistenze al ritorno al cuore destro del sangue, come anche per difetti valvolari che determinano l’aumento della pressione idrostatica gravitazionale e aggiungono al sistema la pressione di shunt. La strategia CHIVA è conservativa perché rispetta il patrimonio venoso, che deve comunque continuare a svolgere la funzione del drenaggio tessutale, rispetta il patrimonio safenico per ogni possibile uso della chirurgia vascolare, e soprattutto si crea sistemi venosi corretti che mantengano una adeguata stabilità nel tempo, con effetto positivo sulla percetuale delle recidive.
La CHIVA è una strategia terapeutica che si basa sulla comprensione delle ragioni che in un sistema venoso portano alla patologia. Il denominatore comune di ogni insufficienza venosa è l’aumento della pressione transmurale, la pressione risultante dalla azione contrapposte di forze che dall’interno della vena tendono a dilatarla, e di altre esterne alla vena che tendono a contenere la dilatazione. L’insufficienza venosa è definita come l’incapacità del sistema venoso di mantenere una normale pressione transmurale venosa (TMP), per adempiere alle sue funzioni di drenaggio tissutale, precarico del cuore destro e termoregolazione. Pertanto, l’eccesso di TMP è considerato la causa dei sintomi e dei segni dell’insufficienza venosa. Di conseguenza, il ripristino di una TMP normale è ritenuto obbligatorio e sufficiente per curare questa patologia. La pressione transmurale aumenta all’aumentare delle resistenze al ritorno al cuore destro del sangue, come per difetti valvolari che tendono a creare circuiti nei quali aumenta sia la pressione idrostatica gravitazionale come aggiunta all’interno di una vena della pressione di shunt.
Il nostro centro è guidato dal Dott. Roberto Delfrate, esperto riconosciuto in Diagnostica e Chirurgia Emodinamica Venosa conservativa CHIVA, avendo collaborato attivamente e in modo continuativo con il Prof. Claude Franceschi fin dai primi anni 2000. Grazie alla valutazione clinica ed emodinamica ecocolordoppler,viene preparata una accurata cartografia emodinamica che riporta gli eventi sistolici e diastolici del sistema venoso di ogni singolo paziente, documento sul quale si progetta la strategia terapeutica personalizzata, che può essere attuata con tattica chirurgica o scleroterapica o entrambe in sequenza.
Il Percorso
Non una semplice visita, ma uno studio emodinamico dettagliato ecocolordoppler, con attuazione delle manovre emodinamiche gravitazionali e iperpressiva, misurazione non invasiva della pressione venosa ambulatoriale, test clinici come il test di Perthes, il tutto finalizzato alla preparazione della cartografia emodinamica, documento finale della valutazione emodinamica.
L'analisi del risultato cartografico permette la pianificazione della strategia terapeutica, cioè l'identificazione esatta dei punti di interesse terapeutico, con la chirurgia a rappresentare oggi la tattica prevalentemente usata per l'applicazione della strategia.
La CHIVA è stata ideata da Franceschi proprio per una attuazione ambulatoriale e in anestesia locale con blanda sedazione se necessaria o opportuna, ma in ambiente adeguato senza rinunciare alle necessità di sicurezza. Il paziente durante la procedura chirurgica viene sottoposto a monitoraggio dei parametri vitali (ECG, saturazione di ossigeno, pressione arteriosa) sotto controllo da parte dell'anestesista.
Controlli periodici, sempre con impostazione emodinamica, sono programmati per monitorare l'evoluzione di ogni trattamento nel breve come nel lungo periodo.
La CHIVA si propone di capire in fase di diagnosi dove è il difetto che porta alla genesi della pressione di shunt e aumenta la pressione idrostatica. La mappatura del sistema venoso viene riportato nella cartografia emodinamica. La strategia terapeutica CHIVA si propone poi, ragionando sulla cartografia emodinamica, di correggere in modo mirato questi aumenti di pressione, intervenendo esattamente sul punto o sui punti che provocano il problema, rispettando le vene perché utili per il drenaggio dei tessuti, funzione vitale per la loro sopravvivenza, e soprattutto conservando le safene perché possibili protesi per un bypass di salvataggio di arto e per un bypass coronarico. La CHIVA rispetta e ripristina il drenaggio dei tessuti e rispetta il patrimonio safenico dei pazienti. La CHIVA e pertanto una strategia terapeutica conservatica rispettosa della integrità del sistema venoso e della sua funzione. Si contrappone alle strategie terapeutiche demolitive che anziché normalizzare la pressione di lavoro delle vene, ritengono le vene dilatate irrecuperabili e da rimuovere. Punto di riferimento delle terapie demolitive è ancora oggi lo stripping, cioè l’asportazione chirurgica di una parte della safena associata a flebectomie, con avvento nel panorama terapeutico anche delle termoablazioni endovenose con laser o radiofrequenza che non hanno ancora dimostrato di essere superiori nei risultati ad uno stripping e crossectomia ben attuati. Nel panorama delle terapie demolitive si aggiungono le ablazioni chimiche con sclerosanti liquidi o veicolati da schiuma, o con colla, e da ultimo con ultrasuoni focalizzati, quest’ultima tecnologia ancora da definire nella sua efficacia di trattamento e soprattutto nei criteri di applicabilità in relazione alla sicurezza del trattamento secondo la regione anatomica di applicazione.
Per la base fisiopatologica alla base della strategia, per l'accurata diagnostica personalizzata per ogni singolo paziente (cartografia), per la mini-invasività, l'attuazione in anestesia locale, la rapida ripresa della deambulazione, la conservazione del patrimonio safenico, la miglior gestione delle recidive, e soprattutto per il miglior esito negli anni, come dimostrato da innumerevoli studi RCT, metanalisi e network metanalisi.
La letteratura segnala però che per ottenere i migliori risultati la fase diagnostica e l'attuazione pratica della strategia richiedono una solida esperienza. Infatti la difficoltà della curva di apprendimento è segnalata come un fattore che ne ha limitato la diffusione e l'applicazione. Risulta pertanto essenziale la formazione e il curriculum dei professionisti.
CHIVA è l’acronimo francese di «Cure conservatrice et hémodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatoire»: trattamento conservativo ed emodinamico dell’insufficienza venosa in regime ambulatoriale. Questo trattamento è stato proposto da Claude Franceschi nel 1988. Egli ha ripensato e riformulato la fisiologia e fisiopatologia della insufficienza venosa grazie alla sua esperienza pionieristica nella diagnostica doppler ed ecodoppler. A lui si deve infatti la codifica del significato e dei suoni dei tracciati doppler ad onda continua con pubblicazione del primo libro al mondo di diagnostica doppler al mondo di diagnostica doppler (Franceschi C. L’Investigation vasculaire par ultrasonographie Doppler, Masson Editeur Paris 1977). Con l’avvento in medicina della diagnostica ecografica con ultrasuoni egli per primo applicò alla ecografia la diagnostica doppler, iniziando le prime esperienze al mondo di ecodoppler e pubblicando il primo libro al mondo di diagnostica ecodoppler. (Franceschi C, Franco G, Luizy F, Tanitte M. PRÉCIS D’ECHOTOMOGRAPHIE VASCULAIRE. Vigot, Paris, 1986).
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